L’appendicite

c’è una particolare patologia che, ogni anno, colpisce oltre 15 milioni di persone in tutto il mondo, causando ancora migliaia di decessi, spesso per tardivo intervento chirurgico.

è una malattia conosciuta sin dall’antichità che, prima dell’avvento della moderna Chirurgia, dava sempre esiti letali, ed era per questo temuta.

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anche ai giorni nostri, se non curata in tempi rapidi, può dare ancora decorso fatale, sebbene questa estrema evenienza, nei Paesi dal sistema sanitario avanzato e a basso costo come il nostro, sia solitamente ormai rara.

l’infiammazione dell’appendice vermiforme dell’intestino crasso, chiamata appendicite, è ormai facilmente curabile con un piccolo intervento chirurgico, ma può rappresentare un problema qualora sia sottostimata o ritardata nel trattamento risolutivo, chiamato appendicectomia.

leggi questa pagina per scoprire che cos’è l’appendicite, quali sono le sue cause originarie e quali sono i trattamenti, medici e chirurgici, per risolverla.

Che cos’è l’appendicite?

l'appendice vermiforme è l'ultimissima parte del cieco, a sua volta il fondo dell'intestino

in Medicina, per appendicite si identifica l’infiammazione, oppure l’infezione, del tratto distale dell’intestino crasso, opposto all’ano, chiamato appendice cecale (o appendice vermiforme).

il norme lascia ben intendere la forma di questa curiosa parte anatomica, che estrude dal cieco del colon a mo’ di verme, e che solitamente è lungo dai 5 ai 9 cm (ma esistono casi di appendici ancora più lunghe).

quest’appendice è essenzialmente composta da tantissimi vasi linfatici uniti e compattati tra di loro, rivestiti di tonaca muscolare e mucosa intestinale.

questa particolare conformazione rende l’appendice un vero e proprio filtro linfatico, incapace di assorbire il chilo (il cibo già trattato dall’intestino tenue).

bastano quindi pochi frammenti organici frutto della digestione, capitati casualmente nell’appendice, o anche residui fecali dal colon, per infiammarla e scatenare quella che viene chiamata appendicite.

sebbene sia sempre presente in prossimità del cieco, l’appendice vermiforme può cambiare, a livello spaziale, posizionamento, in base alle peculiarità proprie dell’individuo, e questo ne determina anche la predisposizione ad infiammarsi o meno.

Perché l’appendice s’infiamma?

l'appendicite è l'infiammazione dell'appendice vermiforme

come detto poco in alto, l’appendice è un organo linfatico grezzo, rivestito di mucosa intestinale ma che non ha proprietà assimilanti.

la sua presenza nell’uomo e in molti altri mammiferi non è ancora stata ben spiegata, ma si presuppone sia un retaggio evolutivo ormai atrofizzato.

l’atrofizzazione dell’appendice la rende estremamente stretta di diametro: il lume del verme pendulo è infatti piccolo, e bastano pochi frammenti di residui organici per otturarlo, e far partire quindi l’infiammazione o, in alcuni casi, direttamente un’infezione.

premesso questa causa primaria, le cause scatenanti che possono occludere il lume dell’appendice vermiforme sono:

• Residui del chilo, ossia il cibo già privato dei nutrienti dall’intestino tenue, divenuti duri e pietrosi (coproliti);
• Residui non digeribili o maldigeriti come semi e semini, uva, ecc.;
• Batteri intestinali e parassiti, che causano un rigonfiamento (ipertrofia) del tessuto linfatico, occludendo quindi il lume;
• Calcoli biliari;
• Una compressione anomala, come ad esempio una massa tumorale che cresce premendo sull’appendice

datosi che il lume dell’appendice è, come detto, estremamente contenuto, una sua ostruzione totale è un evento che causa una mancata vascolarizzazione della zona e, di conseguenza, la necrosi dei tessuti.

la necrosi, ossia la morte dei tessuti, è una situazione di estremo pericolo: l’appendice può scoppiare o perforarsi, rilasciando quindi nella cavita del peritoneo i batteri e l’infezione, causando una potenzialmente mortale peritonite.

la peritonite, evento sempre grave, se non curata con tempestività porta in breve periodo ad una setticemia (l’infezione batterica direttamente nel flusso ematico), che a sua volta si tramuta in un esito letale.

In quanto si sviluppa un’appendicite?

il dolore alla manovra di blumberg è un chiaro sintomo di probabile appendicite

l’infiammazione dell’appendice, sempre data dall’occlusione del lume e l’assenza di vascolarizzazione, è un processo graduale, che è stato suddiviso, in ambito clinico, in tre fasi:

• Fase catarrale

È la prima fase in assoluto del processo infiammatorio, che risulta ancora ben circoscritto.

L’interno del lume è rigonfio, spesso tumefatto, con grande produzione di muco.

È l’unica fase in cui la cura antibiotica può avere effetto, prima del necessario intervento chirurgico;

• Fase flemmonosa

La congestione aumenta e fa trombizzare i vasi, che sono dunque impossibilitati ad irrorare correttamente di sangue l’appendice.

Vi è tumefazione totale di tutta l’appendice, con l’emissione di materiale purulento e, spesso, di residui fecali.

L’intervento chirurgico deve essere effettuato con urgenza, prima che si corra il rischio di una perforazione e della conseguente peritonite;

• Fase gangrenosa

La mancanza di afflusso sanguigno causa la necrosi dei tessuti, e tutta l’appendice risulta tumefatta, nera o grigio-verdastra, carica di pus, pronta ad esplodere in ogni momento.

Spesso, il pus contamina il peritoneo anche senza perforazione, facendogli perdere la sua naturale lucentezza.

È una situazione da codice rosso, che richiede immediato intervento chirurgico.

purtroppo, non vi è un tempo universale di evoluzione dell’infiammazione, dalla fase catarrale a quella gangrenosa: la malattia può degenerare anche in poche ore, rendendo l’accesso chirurgico obbligatorio ed immediato.

altre volte, invece, la fase gangrenosa viene raggiunta dopo qualche giorno, dando più tempo per intervenire.

la regressione spontanea dell’infiammazione è un evento estremamente raro, e comunque non sufficiente a procrastinare le cure mediche.

il rischio di perforazione dell’appendice, della peritonite e della sepsi della cavità addominale (evento sempre letale per il paziente) non giustificano il ritardo nelle cure.

Quali sono i sintomi dell’appendicite?

i comuni sintomi classici sono il dolore addominale, il vomito, la nausea con l’inappetenza, la febbre, la spossatezza generale, la diarrea oppure una stipsi ostinata (anche in pazienti che mai hanno avuto problemi di stitichezza).

il dolore addominale solitamente si presenta localizzato nella fossa iliaca destra (può variare però a seconda del posizionamento anatomico dell’appendice) e, solitamente, è riportato come simile a quello, intenso, della colica renale o biliare.

Come si diagnostica un’appendicite?

la diagnosi dell’appendicite può non essere agevole a prima vista, poiché i suoi sintomi sono vari e comuni con quelli di altre affezioni, come ad esempio una gastroenterite.

tuttavia, anche un Medico non specializzato, se ben istruito e con adeguata intuizione clinica, può diagnosticare l’infiammazione dell’appendice, grazie all’utilizzo di particolare manovre addominali.

queste manovre partono da un concetto semplice: l’appendice non è altro che una parte di intestino infiammata e spesso infetta, e come tale, se sollecitata, può scatenare un impulso doloroso.

questo impulso è sollecitato dalla famosa manovra di Blumberg: una pressione lenta e progressiva sulla parete addominale in direzione dell’appendice, che viene seguita da una rapida retrazione della mano.

questo movimento fa sì che l’appendice ‘sbatta’ sul peritoneo, causando un violento ed intenso dolore al paziente.

la positività di questa manovra mette in guardia il Medico, e lo spinge a sospettare la diagnosi di appendicite.

un’altra manovra molto utile, spesso associata a quella di Blumberg, è la manovra di Rovsing, in cui il Medico effettua una pressione graduale verso l’alto della fossa iliaca sinistra, che ‘sposta’ l’intestino quel tanto che basta per toccare l’appendice e provocare quindi dolore e relativa positività all’esame.

queste manovre sono, di solito, sufficienti al Medico per prescrivere il ricovero in ospedale del paziente, che solitamente è effettuato in urgenza.

è comunque possibile, spesso direttamente in ospedale, eseguire l’esame della conta dei leucociti del sangue e, nel caso di dubbi pre-operatori, un’ecografia addominale o una TC pelvica, quest’ultima effettuata solo nel caso di dubbi diagnostici o di situazioni che l’equipe chirurgica considera particolari.

Qual’è la terapia per l’appendicite?

la rimozione chirurgica dell'appendice infetta è ancora la terapia d'eccellenza

la terapia di primo accesso, spesso effettuata in urgenza, è quella chirurgica, e prevede l’asportazione dell’appendice ormai infetta od infiammata.

tale operazione, chiamata appendicectomia, è effettuata in anestesia totale, in via laparoscopica o, se la situazione è particolarmente complessa (come nel caso di pre-perforazioni o peritoniti) in laparotomia.

ovviamente, mancando di un vero e proprio taglio chirurgico, l’intervento in laparoscopia è quello che garantisce i tempi di ripresa più brevi (qualche giorno, con dimissione entro 48 ore in caso di assenza di complicanze).

anche l’intervento con la classica tecnica di laparotomia, che prevede un piccolo taglio addominale, è stato comunque iper-perfezionato nel corso dei secoli: dalla fine del 1700, periodo in cui è stato per la prima volta messo a punto, tale intervento è divenuto sempre meno invasivo ed efficace, con incisioni sempre più piccole e recuperi sempre più rapidi.

le due tecniche, sia laparoscopia che in laparotomia classica, si equivalgono a livello di risultati, e hanno comunque, a prescindere dalla tipologia di accesso, lo stesso protocollo chirurgico: la legatura vascolare delle arterie che alimentano l’appendice e il sezionamento della stessa, con idonea sutura del cieco intestinale.

L'intervento di appendicectomia è, in assoluto, il secondo intervento più eseguito in Italia: ne vengono eseguiti ogni anno circa 60.000, che lo rende l’intervento, per numeri, inferiore solo a quello dell’ernia.

la terapia farmacologica per l’appendicite, basata sulla somministrazione degli antibiotici, viene proposta solo in casi sporadici, e comunque ha effetto solamente nel primo stadio dell’infiammazione.

A chi rivolgersi in caso si sospetti di un’appendicite?

qualsiasi Medico, anche generalista, se dotato di buon occhio clinico e discreta intuizione, può diagnosticare un’appendicite.

quindi, in linea generale, il Medico di primo accesso a cui ci si dovrebbe rivolgere è quello di base o, nei bambini, al Medico Pediatra.

l’intervento di appendicectomia è un classico sia della Chirurgia Generale che della Chirurgia Coloproctologica, e viene spesso eseguito da un Chirurgo d’Urgenza, un Chirurgo Colonproctologo, o comunque un Chirurgo Generale, in ambito ospedaliero.