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Sperimenti frequenti episodi di rettoragia (sangue che esce dall’ano, specie durante o poco dopo la defecazione), unita a dolore addominale e pelvico, e spesso sensazione di bruciore anale, nonché di tenesmo rettale?
C’è un particolare tipo di lesione del retto conosciuto alla scienza già da fine ‘800, che rientra nel vasto novero delle patologie proctologiche di origine traumatica.
L’ulcera solitaria del retto è una ferita con sintomatologia quasi sempre molto dolorosa, che spesso mette in grande prostrazione il paziente, che non capisce da dove, esattamente, arrivi il fastidio che sente, specie durante l’evacuazione.
Leggi questa pagina per scoprire che cos’è questa abbastanza rara ulcera, come si diagnostica e quello che si può fare per curarla.
Che cos’è l’ulcera solitaria del retto?
L’ulcera solitaria del retto è una lesione del canale rettale, precisamente dell’alto retto, di solito in corrispondenza o poco sotto l’ampolla rettale.
Si presenta come una ferita profonda e spesso molto estesa, che a volte così ‘solitaria’ non è, poiché accompagnata da altre lesioni, e quasi sempre da una diffusa flogosi (infiammazione acuta) a contorno dei suoi bordi.
All’esame visivo, questa particolare lesione ha tutti i caratteristici segni di una vera e propria ulcera: sanguinamento (anche spontaneo), bordi infiammati e, se presente da tanto tempo, fibrotici, colore rosso scuro se ancora vascolarizzata a dovere, con fondo biancastro se invece si è ormai tramutata in una ragade cronica, in cui è ben visibile tessuto di granulazione.
L’ulcera solitaria del retto è stata osservata col metodo scientifico per la prima volta sul finire del ‘800, ma la sua completa anatomo-patologia è stata descritta accuratamente nel 1969.
Da cosa è dipesa l’ulcera solitaria del retto?
La moderna Medicina, dopo decenni di speculazioni sull’origine di questa rara, ma dolorosa, patologia proctologica, ha stabilito abbastanza chiaramente che essa è essenzialmente dipesa dalla stipsi, e dall’iper-pressione intraaddominale che essa comporta.
Il continuo passaggio di feci dure e di consistenza caprina, tipiche del paziente stitico, il trauma continuo delle strutture di supporto del canale rettale e gli sforzi sistematici durante il ponzamento sono difatti la causa principale dell’ulcera solitaria del retto.
Non a caso, la quasi totalità (oltre il 90%) dei pazienti che sviluppano questo tipo di lesione rettale soffre di stitichezza cronica mai o mal curata, mentre la correlata discesa del perineo può essere presente fino al 60% dei casi.
L’iper-attività del muscolo puborettale, dovuta a sua volta all’elevata pressione intraaddominale che la stipsi cronica comporta, sembrerebbe essere dunque il motivo principale della comparsa di questa particolare ulcera.
Altre cause meccaniche e traumatiche, come ad esempio i rapporti anali costanti e, spesso, troppo energici, o l’uso di sex toys di dimensioni elevate, o anche la pratica del fisting, possono essere considerate altre cause possibili, seppur meno probabili, dello sviluppo dell’ulcera solitaria del retto.
La mucosa intestinale, compresa quella del retto, come del resto tutte le altre mucose del corpo non ha lo strato protettivo dell'epidermide (lo strato corneo, formato da cheratina solificata e stratificata).
Questo vuol dire che, al contrario della pelle esterna, la mucosa intestinale è molto, molto più delicata e sensibile, sia alle irritazioni da traumi che da agenti chimici.
Le feci indurite, tipiche del soggetto stitico, sono spesso la causa di lacerazioni del canale anorettale, con la formazione di vere e proprie ulcere, che faticano a guarire specie se la loro presenza crea spasmi e ipertono dei muscoli sfinteri.
L'iper attività del muscolo puborettale e il passaggio continuo di feci indurite, simili a pietre, sono la causa, nella maggior parte dei casi, della formazione dell'ulcera solitaria del retto.
Quanto è frequente l’ulcera solitaria del retto?
Tra tutte le lesioni anorettali, l’ulcera solitaria del retto è abbastanza rara: si stima infatti che colpisca 1 su 100.000 soggetti.
Tuttavia questa statistica deve essere presa con le dovute cautele, in quanto i numeri potrebbero essere facilmente sottostimati: la diagnosi di un'ulcera solitaria del retto è attendibile solo con un'ispezione video (colonscopia o proctoscopia), e non tutti gli ambulatori proctologici, in Italia, sono attrezzati per eseguire una video-ispezione a corredo della visita proctologica.
Non vi è molta differenza tra i sessi, mentre il filo rosso che accomuna quasi tutti i pazienti affetti da tale lesione è la stipsi cronica, presente in oltre il 90% dei casi.
Il cambio delle abitudini alimentari degli italiani e della loro storica dieta basata su molte verdure e selezionate proteine (la famosa 'dieta mediterranea'), con l'avvento della ristorazione veloce e delle diete iper-caloriche a basso costo, ha inoltre avuto effetti deleteri sulla regolarità intestinale generale della popolazione, con un aumento deciso della stipsi cronica, avvenuto nelle ultime decadi.
Questo aumento della costipazione coincide, molto probabilmente, con un aumento correlato dei casi di ulcera solitaria del retto.
Questa ipotesi di aumento dei casi di ulcera solitaria del retto dovuti alla modifica della dieta è compatibile con l'osservazione di patologie un tempo poco comuni nei giovani e giovanissimi (proctite, emorroidi patologiche e ragadi), ora invece molto più incidenti proprio per via dell'aumento dei casi di stipsi.
L’ulcera solitaria del retto è inoltre più comune, a livello statistico, tra la seconda e la terza decade della vita.
La stipsi cronica è una patologia dipesa in larga misura dalle abitudini alimentari, che si acquistano sin da bambini.
Un tempo, nei paesi europei del Mediterraneo (Italia, Spagna, Grecia, parzialmente anche la Francia) le scarse possibilità economiche della popolazione, unite ad un costo elevato del bestiame per le lavorazioni dei campi e ad una difficoltà intrinseca nella pesca, la gente era essenzialmente obbligata a nutrirsi prevalentemente di verdura, frutta e cereali.
L'apporto proteico era delegato quasi esclusivamente ai legumi e, solo di rado, a carne di pesce e pollame, mentre era estremamente raro il ricorso alle carni rosse dei grandi bovini, utilizzati in prima battuta come preziosa forza lavoro, e dunque non per l'alimentazione.
Ai costosi derivati del latte (panna e burro), venivano preferiti i più economici oli vegetali, come ad esempio l'onnipresente olio di oliva, all'epoca una delle coltivazioni principali in quanto capace di attecchire un po' ovunque.
Questa dieta è chiamata 'dieta mediterranea', ed è considerata una delle diete più equilibrate possibili per l'essere umano, che peraltro non richiede grandi investimenti in allevamento.
Questa dieta è inoltre benefica per l'intestino, poiché lo rifornisce costantemente di fibre, che mantengono le feci morbide, corpose e facili da evacuare.
Con le mutate condizioni economiche del Paese, con l'inizio dell'industrializzazione di massa e con l'aumento diffuso del benessere, che ha portato al consumismo iper-calorico, questa dieta si è andata via via perdendo, tanto che oggi è pressoché scomparsa come 'standard' dietetico della popolazione.
Purtroppo, la diminuzione della quantità di vegetali a foglia larga e verde e l'aumento contestuale di zuccheri e proteine animali, ormai a bassissimo costo, ha portato anche un aumento della stipsi cronica, che a sua volta causa iper-assorbimento dei liquidi dell'alvo nel colon e la contestuale emissione di feci particolarmente dure.
Queste feci dure, passando per il sigma, che naturalmente 'curva' l'intestino verso il retto, urtano la mucosa dello stesso, lesionandola e dando origine a degli spasmi del muscolo pubo-rettale, che peggiora la vascolarizzazione della ferita e la trasforma in un'ulcera solitaria del retto.
Quali sono i sintomi dell’ulcera solitaria del retto?
I sintomi dell’ulcera solitaria del retto sono abbastanza subdoli, poiché spesso confusi con quelli di altre patologie intestinali.
Al contrario della ragade anale, che ha sintomatologia spesso molto chiara, l’ulcera solitaria del retto ha sintomi variabili, a volte non immediatamente descrivibili con sufficiente specificità dal paziente.
In generale, i principali sintomi sono:
- Rettoragia, a volte anche importante;
- Sensazione di dolore e costrizione addominale e pelvica, che il paziente non riesce però bene ad identificare nel suo punto esatto di provenienza;
- Dolore durante la defecazione o subito dopo (sintomo raro);
- Bruciore anale e sensazione di fastidio generalizzato alle pelvi;
- Anite e prurito anale, causato dall’iper-produzione di muco del canale rettale;
- Tenesmo e sensazione di corpo estraneo nell’ano
Questi sintomi non devono necessariamente essere presenti tutti assieme, e il loro stato di gravità è estremamente variabile da paziente a paziente, anche in relazione alla gravità della stipsi che, nella maggioranza dei casi, ha generato l’ulcera.
Come si diagnostica l’ulcera solitaria del retto?
l'ulcera solitaria del retto è diagnosticata con una proctoscopia
Datosi che l’ulcera solitaria del retto è una lesione che affligge, nella quasi totalità dei casi, la parte anteriore dell’alto retto, per diagnosticarla l’anoscopia non basta, ma vi è bisogno di una proctoscopia, eseguita con un proctoscopio da almeno 120-130mm di lunghezza.
La proctoscopia deve essere eseguita inserendo lo strumento sino in ampolla rettale, e può essere effettuata con o senza l’ausilio della videocamera (scelta comunque consigliata, in quanto aumenta la precisione diagnostica).
All’esame visivo, l’ulcera solitaria del retto appare solitamente come una lesione rosso scura, sanguinante, avvolta da un’ampia zona di mucosa infiammata, e a volte accompagnata anche da altre lesioni sparse, che coincidono con una vera e propria proctite.
All’ulcera può essere associato anche un prolasso rettale con la discesa del perineo, che avviene con una percentuale variabile tra il 10% e il 60% della casistica.
La correzione della stipsi cronica è imprescindibile per permettere all'ulcera solitaria del retto di guarire.
La terapia topica, con prodotti a base di cortisone e mesalazina, anche se di grande aiuto per la cicatrizzazione della lesione, non è comunque sufficiente a garantire la diminuzione della pressione intra-addominale.
La stipsi è una vera e propria patologia, che è la causa non solo dell'ulcera solitaria del retto, ma anche di tante altre condizioni proctologiche come il prolasso emorroidario, il prolasso del retto e la formazione delle ragadi anali.
Per far guarire un'ulcera solitaria del retto, dunque, il Medico Proctologo deve indagare con cura gli stili di vita e le abitudini del paziente, modificandole ed, eventualmente, pianificando anche una riabilitazione dell'intestino, basata su biofeedback ed elettrostimolazione.
Come si può curare un’ulcera solitaria del retto?
Datosi che, come detto poco in alto, l’ulcera solitaria del retto è causata quasi sempre dall’iper-pressione addominale a sua volta generata dalla stipsi cronica, la terapia prevede l’obbligatoria correzione della stitichezza del paziente.
Correggendo la stitichezza e riducendo la pressione intraaddominale, si riduce contestualmente l’iper-attività del muscolo puborettale, riducendo contestualmente il traumatismo della mucosa rettale.
Ancora, rendendo morbide le feci, si facilita la loro espulsione e si evita la lacerazione della delicata mucosa anorettale, che spesso viene lesionata proprio dal passaggio di feci troppo dure.
I farmaci topici antinfiammatori (a base di mesalazina o cortisone) possono essere associati per aiutare la mucosa a rigenerarsi, ma da soli comunque non bastano per risolvere l’ulcera, che richiede sempre una correzione della stipsi.
Tale correzione, che spesso risulta un lungo percorso per il paziente, prevede la modifica della dieta e degli stili di vita, nonché la riabilitazione intestinale e, a volte, anche del pavimento pelvico.
La riabilitazione del pavimento pelvico può essere eseguita mediante esercizi specifici ed elettrostimolazione, mentre la tecnica del biofeedback può essere di grande aiuto per la riabilitazione intestinale.
Solo in caso di fallimento completo di questa terapia conservativa, oppure dove è presente uno stadio di prolasso rettale ormai grave ed avanzato, viene presa in considerazione l’ipotesi chirurgica, che prevede la rettopessi (sollevamento e sospensione chirurgica del retto) e, in caso di contestuale prolasso della mucosa, anche prolassectomia.
Va sempre sottolineato che, comunque, anche la soluzione chirurgica non esenta dalla riabilitazione intestinale e dalla correzione della stipsi, che deve essere obbligatoriamente eseguita a correndo della terapia.
Qual è il Medico che può diagnosticare e curare l’ulcera solitaria del retto?
Lo specialista Medico in grado di diagnosticare e curare l’ulcera solitaria del retto è il Chirurgo Proctologo, ovverosia il professionista sanitario particolarmente preparato e formato nelle patologie a carico del retto e dell’ano.
In ambito medico, il sanguinamento anale ha un nome specifico, cioè rettoragia.
Quando il sanguinamento è moderato, diciamo di modesta entità , prende invece il norme di ematochezia.
Le tracce di sangue su feci, carta igienica o il sanguinamento gocciolante dall'ano, specie dopo l'evacuazione, mette autentico terrore nei pazienti, che spesso corrono dal Medico (a volte, addirittura in Pronto Soccorso) molto allarmati.
In realtà , la maggior parte dei sanguinamenti anali è dato da patologie del tutto benigne, come le emorroidi patologiche, le ragadi anali (di cui l'ulcera solitaria del retto è, grossomodo, una sotto-categoria) oppure anche dalle proctiti.
Fortunatamente, i casi di rettoragia causata da un carcinoma dell'intestino o dell'ano sono davvero la minoranza, e spesso il sintomo si presenta solo nello stadio finale del tumore.
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Quindi ricorda che...
- l'ulcera solitaria del retto è una lesione dell'alto retto, causata da un'iper-attività del muscolo puborettale, a sua volta causata dallo stato di stipsi cronica;
- anche attività sessuale spinta ed irruente può causare la comparsa di questa particolare lesione rettale;
- a livello statistico, l'ulcera solitaria del retto è abbastanza rara, e colpisce circa una persona su 100.000;
- per diagnosticare l'ulcera solitaria del retto, l'anoscopia tradizionale non basta, ma serve una proctoscopia, preferibilmente elettronica;
- all'esame visivo, l'ulcera solitaria del retto ha un colorito rosso scuro, sanguinante, con bordi in flogosi e la zona della mucosa circostante infiammata e congesta;
- se presente da tanto tempo, l'ulcera solitaria del retto può ragadizzarsi, divenendo una lesione con fondo biancastro e margini duri e fibrotici, tipici della ragade;
- i sintomi principali dell'ulcera solitaria del retto sono il sanguinamento anale, specie durante o poco dopo la defecazione, la sensazione di tenesmo e corpo estraneo nell'ano, dolore del perineo che il paziente fatica ad identificare con precisione, proctite ed anite, dovute alla macerazione della mucosa e della cute perianale a seguito dell'iper-produzione di muco dell'intestino;
- la terapia per l'ulcera solitaria del retto prevede l'obbligatoria correzione della stipsi, a sua volta eseguita modificando dieta e stili di vita del paziente, ed eventualmente la riabilitazione intestinale;
- alla correzione della dieta, devono essere aggiunti prodotti topici a base di cortisone e mesalazina, utili a agevolare la cicatrizzazione dell'ulcera;
- solo quando le terapie conservative non hanno alcun effetto, si ricorre alla soluzione chirurgica
Nota deontologica
La Proctologia, in Italia, non ha ancora una Scuola di Specializzazione riconosciuta dal Ministero dell'Istruzione.
Non è quindi legalmente possibile riportare l'aggettivo 'specialista' al Medico Proctologo, poiché tale titolo accademico è riservato solo al Medico che, legalmente, ottiene un Diploma di Specializzazione.
Come branca della Medicina, la Proctologia può essere inquadrata come disciplina chirurgica, che può però allargarsi ed intendersi perfezionamento della Gastroenterologia, della Dermatologia, della Chirurgia Vascolare, dell'Oncologia, della Infettivologia e, non ultimo, anche della Ginecologia.
Questo vuol dire che la formazione del Medico che intende definirsi 'Proctologo' è effettuata prevalentemente sul campo, attraverso l'esperienza diretta e i casi clinici affrontati e risolti, nonché del continuo studio ed aggiornamento professionale.
La Dott.ssa Luisella Troyer, iscritta all'Ordine dei Medici Chirurghi ed Odontoiatri di Milano, tiene dunque a precisare che ella è un Medico Chirurgo Specialista in Chirurgia Vascolare, e perfezionata poi Proctologo durante il suo trentennale esercizio della professione medica.
Quest'articolo è stato revisionato ed aggiornato dalla Dott.ssa Luisella Troyer il giorno:
domenica 11 febbraio, 2024
La Dott.ssa Luisella Troyer è un Medico Chirurgo, specializzata in Chirurgia Vascolare e perfezionata in Proctologia.
Sin dal suo percorso come specializzanda, la Dottoressa ha avuto a cuore lo studio e la cura delle patologie proctologiche, in particolar modo delle emorroidi e dei prolassi emorroidari.
Ha accumulato, nel corso del suo esercizio come Chirurgo, circa 5000 ore di sala operatoria come primo operatore, di cui circa 120 di emorroidectomia Milligan-Morgan.
È uno dei primi Medici ad aver studiato e sperimentato la terapia con scleromousse per le emorroidi patologiche, che la Dottoressa ha giudicato d'elezione per il trattamento non traumatico dei prolassi emorroidari, con statistiche di risoluzione superiori al 95% e pertanto spesso comparabili con l'accesso chirurgico.
In ogni sua visita proctologica la Dottoressa utilizza, a complemento della valutazione clinica, un moderno videoproctoscopio totalmente digitale, di sua ideazione e realizzazione, in grado di catturare in tempo reale flussi video in alta risoluzione, che compone l'esame specialistico denominato Videoproctoscopia Endoscopica Elettronica.
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